Лапароскопия маточных труб

Лапароскопия – это эндоскопический метод диагностики и лечения, заключающийся в осмотре и манипуляциях на органах брюшной полости с применением оптической системы и инструментария, введенных через небольшие отверстия в передней брюшной стенке.

Преимущества лапароскопии перед полостной операцией

Основными достоинствами метода лапароскопии являются:

• Отсутствие крупных послеоперационных рубцов. Это важно как с косметической точки зрения (рубец в районе пупка незаметен, а боковые рубцы очень сложно заметить на коже живота), так и с точки зрения безопасности. Так, после лапароскопии крайне низка вероятность инфицирования рубцов. Поэтому даже такое явление, как повышение температуры, при лапароскопической операции встречается редко, тогда как после полостных операций оно воспринимается как «нормальный» спутник послеоперационного периода.
• Боль в послеоперационном периоде выражена значительно меньше. Это связано как с малым размером разрезов, так и с деликатным операционным вмешательством. Так, например, лапароскопия маточных труб крайне редко вызывает боль в послеоперационном периоде.
• Нет необходимости соблюдать длительный постельный режим. Это снижает вероятность появления пролежней, застойных явлений в легких и тромботических осложнений.
• Возможность амбулаторного ведения послеоперационного периода. Часто выписка домой после лапароскопии происходит уже в день операции. В редких случаях срок пребывания в стационаре увеличивают до 4-5 суток.
• Короткий реабилитационный период. Так как лапароскопия – малотравматичная операция, период реабилитации значительно сокращается. Это снижает как расходы на пребывание пациентки в стационаре, так и издержки работодателя в связи с вынужденным отсутствием женщины на рабочем месте.
• Низкая вероятность формирования послеоперационных грыж и келоидных рубцов.
• Кровопотеря при лапароскопии минимальная (или отсутствует). Следовательно, отпадает потребность в переливании крови и ее компонентов. Это снижает риск развития аллергических реакций и заражения инфекциями, передающимися через кровь.
• Возможность быстрого перехода от диагностической лапароскопии к лечебной.
• Приближение лапароскопии к микрохирургической операции за счет многократно приближающей оптической способности эндоскопа. Это дает возможность удалить пораженные участки в максимально полном объеме, при этом минимально затронув здоровую ткань.

Анатомия маточных труб

Маточная труба (лат. Tuba uterina, греч. Salpinx, Фаллопиева труба) – парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью и с яичниками. Фаллопиевы трубы имеют длину от 10 до 12 см. Диаметр трубы различен на всем ее протяжении и варьируется от 2-5 до 8-10 мм. В маточной трубе выделяют маточную часть, через маточное отверстие связанную с полостью матки; перешеек; ампулу и воронку.

Воронка имеет бахромки, самая длинная из которых – яичниковая – подходит к трубному концу яичника. Эта бахромка направляет яйцеклетку в трубу.

Стенки фаллопиевых труб обладают способностью к сокращению (перистальтике), в связи с чем яйцеклетка, вышедшая из яичника, направляется в полость матки.

Но при воздействии некоторых неблагоприятных факторов оплодотворенная женская половая клетка не эвакуируется в матку, а прикрепляется к стенке фаллопиевой трубы. Развивается внематочная (трубная, эктопическая) беременность. Развитие и увеличение зародыша (эмбриона) вызывает разрыв стенки фаллопиевой трубы. Это сопровождается массивным внутренним кровотечением.

Показания к лапароскопии фаллопиевых труб и яичников

Спектр показаний к лапароскопии в гинекологии очень широк. Считается, что до 95% всех гинекологических операций потенциально могут выполняться эндоскопически. На данный момент это ограничивается дороговизной оборудования и недостаточным распространением образовательных курсов для хирургов-эндоскопистов.

Среди патологии маточных труб показаниями к лапароскопии являются:

Плановая лапароскопия:

• бесплодие, связанное с нарушением перемещения яйцеклетки по маточной трубе (трубно-перитонеальное);
• истинные опухоли и опухолевидные образования фаллопиевых труб;
• киста фаллопиевой трубы;
• киста яичника;
• аномалии развития придатков матки;
• стерилизация.

Экстренная лапароскопия:

• эктопическая (трубная) беременность;
• перекрут маточной трубы;
• перекрут или разрыв опухоли фаллопиевой трубы;
• перекрут или разрыв кисты или опухоли яичника;
• кровоизлияние в ткань яичника (апоплексия);
• другая экстренная неясная гинекологическая или хирургическая патология.

Это не окончательный список показаний. По мере развития технологии и профессионализма хирургов лапароскопия будет все шире внедряться в гинекологию и хирургию.

Противопоказания

Можно выделить абсолютные, относительные и временные противопоказания к лапароскопии.

Абсолютные противопоказания (операция с высокой степенью вероятности ухудшит текущее состояние пациентки ввиду тяжести основного заболевания):

• шок, вызванный массивной кровопотерей;
• декомпенсированные заболевания системы кровообращения и легких;
• декомпенсированная патология свертывающей системы крови;
• почечная и печеночная недостаточность (острая и хроническая).

Относительные противопоказания (лапароскопия может быть проведена, если потенциальный риск операции ниже, чем риск ухудшения состояния женщины в связи с основным заболеванием):

• аллергические реакции (компоненты наркоза, латекс);
• обширное воспаление брюшины;
• значительный спаечный процесс после ранее перенесенных операций на органах пищеварения и мочеполовой сферы;
• беременность сроком 17 недель и более;
• миоматозные узлы матки, размерами соответствующие 17 и более неделям беременности;
• размеры опухолей яичников 15 см и более.

Временные противопоказания к плановой лапароскопии (требуется предварительное лечение текущего состояния):

• перенесенные ОРВИ, ОРЗ или ОКИ менее, чем 1 месяц назад;
• подострый аднексит;
• бактериальный вагинит и вагиноз (соответствует 3-4 степени чистоты женских половых путей по данным исследования гинекологического мазка).

Лапароскопия и фазы менструального цикла

Менструальное кровотечение является противопоказанием для любой операции.

Плановую лапароскопию нельзя делать во время месячных. Это связано с повышенным риском развития геморрагических осложнений.

Лапароскопию в гинекологии лучше всего делать в I фазу цикла (фолликулярную), на 3-5-й день после прекращения менструального кровотечения. Исключением являются операции по удалению кист яичников. Их следует делать на 10-14-16-18-й день (в зависимости от длительности цикла) после менструаций (ровно в середине цикла, непосредственно перед овуляцией).

Лапароскоп

Лапароскоп (лапароскопическая оптическая система) – первая ступень передачи изображения на монитор. Практически все современные лапароскопы снабжены встроенными видеокамерами, поэтому справедливо называть их видеолапароскопами.

Основной элемент лапароскопа – оптоволоконная трубка с системой линз и видеокамерой.

Видеолапароскоп характеризуют следующие показатели:

1. Диаметр оптической трубки; наиболее распространены инструменты диаметром 10 мм, 5 мм (используется в диагностике и детской эндоскопии), 2 мм (приближен к микрохирургическим инструментам); также выпускаются лапароскопические трубки диаметром 2,7 мм, 2,9 мм, 4 мм и 6,5 мм.
2. Угол обзора камеры; чаще всего он составляет около 80°.
3. Направление оси зрения; лапароскопы могут быть торцевыми (прямыми) – ось зрения составляет 0°, или косыми – угол оси зрения 30°, 45° или 75°; косой лапароскоп обладает более высокой функциональностью благодаря возможности «заглянуть» за орган при невозможности сдвинуть его в сторону.
4. Разрешение видеокамеры; все современные камеры эндоскопов передают и снимают видео в форматах HD (1280 × 720 пикселей) или FullHD (1920 × 1080 пикселей).

Помимо видеолапароскопа, в операционный набор входят: источник света (чаще всего используется галогеновая лампа, но более перспективными являются ксеноновая или металлогалоидная лампы), аппарат для нагнетания воздуха в брюшную полость (инсуффлятор), прибор для подачи и отсасывания воды (система аспирации-ирригации), электронож (способен как разъединять ткани, так и прижигать (коагулировать) кровоточащие участки), видеомонитор с возможностью записи, набор стандартных хирургических инструментов.

Хирургическая система «Да Винчи»

Аппарат для проведения эндоскопических операций «Да Винчи» состоит из двух модулей. С помощью первого хирург управляет роботом. Второй модуль непосредственно «оперирует». За счет наличия у «Да Винчи» двух рук отпадает необходимость присутствия ассистента.

Преимущества робота «Да Винчи»:

• высокая точность движений;
• большая «ловкость» аппарата (благодаря бо́льшей амплитуде и бо́льшему числу степеней свободы движений по сравнению с кистью хирурга);
• исключается фактор «дрогнувшей руки»;
• возможность выведения на монитор трехмерного изображения органа.

Показания для применения «Да Винчи» в гинекологии:

• экстирпация матки;
• удаление миоматозных узлов;
• лечение эндометриоза;
• удаление кист яичников;
• лечение непроходимости фаллопиевых труб.

На территории Российской Федерации роботы «Да Винчи» установлены в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Краснодаре, Владивостоке, Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Тюмени, Ханты-Мансийске.

Стоимость одного робота «Да Винчи» составляет более 2000000$.

Подготовка к операции

В предварительной беседе с женщиной хирург и анестезиолог определяют показания и противопоказания к лапароскопии, хронические заболевания и степень их компенсации, перенесенные острые заболевания.

Подготовка к лапароскопии включает выполнение лабораторных анализов (ОАК и ОАМ, БАК, анализ крови на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис, анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор, коагулограмма), а также инструментальных методов исследования (ЭКГ, флюорография). Кроме того, требуется специальное гинекологическое обследование (бимануальное влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, мазок на влагалищную флору).

Психологическая подготовка

Лечащий врач в беседе перед операцией должен подготовить женщину к лапароскопии. Эта психологическая подготовка подразумевает разъяснение всех тонкостей диагноза, объяснение сложных медицинских терминов, поэтапный разбор предстоящей операции.

Пациентка должна быть предупреждена о всех возможных осложнениях (включая самые тяжелые), возможных как во время операции, так и в восстановительном периоде.

Такую беседу не следует проводить непосредственно в день хирургического вмешательства. Нужно сделать это заранее, чтобы пациентка смогла осознать все детали операции и обсудить их с родными. Следует предупредить женщину, что в ряде случаев лапароскопическая операция может перейти в полостную (если решить проблему эндоскопическим доступом не получится).

Предоперационная подготовка

Важно, чтобы во время лапароскопии кишечник пациентки был пуст. Для этого за 3-4 дня до операции ей следует отказаться от продуктов, усиливающих газообразование (бобовые, капуста, злаки, груши, яблоки, виноград, грибы, все молочные продукты). В день перед лапароскопией можно есть только жидкую, преимущественно белковую пищу. Накануне операции последний прием пищи должен быть не позднее 18.00.

Вечером накануне лапароскопии и утром непосредственно перед операцией делают очистительную клизму.

Накануне вечером или утром в день операции следует принять гигиенический душ.

Мочевой пузырь перед лапароскопией нужно обязательно опорожнить. Если длительность операции превышает 60 минут, проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Если пациентка принимает какие-либо лекарственные препараты, она должна сообщить об этом анестезиологу (это принципиально важно, так как возможно взаимодействие принимаемых лекарств с компонентами наркоза).

Обработка операционного поля

Отсутствие волос в области операции является важным условием профилактики воспалительных осложнений. Нельзя сбривать волосы за несколько дней до лапароскопии, так как микроповреждения могут нагноиться. Удалять волосы в области предполагаемых разрезов нужно накануне, причем желательно пользоваться электробритвой или триммером.

Перед операцией кожу в местах разрезов обрабатывают антисептическим раствором, содержащим этиловый спирт. Также антисептиком следует обработать зону промежности и наружных половых органов.

Выбор метода анестезии

Выбор способа обезболивания определяется наличием сопутствующей патологии, показаниями и противопоказаниями, общим состоянием пациентки, планируемой длительностью операции, экстренностью лапароскопии, желанием самой женщины.

В лапароскопических гинекологических операциях доступны следующие виды анестезии:

• эпидуральная: вызывает онемение ниже уровня введения лекарства в спинномозговой канал, позволяет сохранять контакт с пациенткой;
• проводниковая: вызывает обезболивание конкретной области при возможности общения с женщиной;
• внутривенная общая анестезия: используется при выполнении коротких операций;
• эндотрахеальный наркоз: позволяет анестезиологу регулировать уровень сознания пациентки путем изменения концентрации наркозного вещества во вдыхаемой смеси; используется во время больших по объему, длительных операций;
• комбинированные методы обезболивания – внутривенный с ИВЛ, внутривенная с эпидуральной, внутривенная с ИВЛ и эпидуральной анестезией.

Общие этапы и принципы лапароскопии в гинекологии

Первым этапом любой операции является придание правильного положения пациентке. В гинекологической лапароскопии чаще всего применяется положение Тренделенбурга (лежа на спине, таз приподнят под углом 45°). Далее пациентку вводят в наркоз. Следующим этапом операции является нагнетание в брюшную полость газа. Это делается для увеличения рабочего пространства для операционной бригады. Газ вводят через отверстие под пупком.

Далее создают первое пункционное отверстие, через которое вводят лапароскоп и осматривают брюшную полость. Затем через остальные три отверстия вводят инструменты (биполярный электрод, ножницы, щипцы). После окончания операции, если это необходимо, дренируют брюшную полость. На заключительном этапе лапароскопии сначала извлекают инструменты под контролем лапароскопа, затем сам эндоскоп. После этого откачивают газ из брюшной полости и накладывают швы на операционные отверстия.

Частные случаи применения лапароскопии

Самыми распространенными показаниями для применения лапароскопии в гинекологии являются трубно-перитонеальное бесплодие, трубная беременность и киста яичника.

По некоторым данным, непроходимость фаллопиевых труб является причиной бесплодия в 55% случаев. Основной причиной развития непроходимости является спаечный процесс.

В таком случае «золотым стандартом» лечения является лапароскопическое удаление спаек.

Данная операция является плановой, поэтому специфической подготовки к ней не требуется.

Если спаечный процесс сочетается с развитием в спаечных трубах мешотчатых образований, заполненных жидкостью (гидросальпинкс), то рассечение спаек дополняется дренированием этих образований (сальпингостомией).

При наличии выраженного спаечного процесса операция по рассечению спаек маточных труб может длиться достаточно долго по времени (45-90 минут). Если же процесс не так запущен, вмешательство может занять около 30 минут.

Следует помнить, что однократная операция по иссечению спаек приводит к наступлению беременности только в 56% случаев, тогда как повторная лапароскопия решает проблему бесплодия в 70% случаев.

Месячные после лапароскопического удаления спаек маточных труб восстанавливаются сразу. Но беременеть сразу после иссечения спаек не следует, так как необходим период реабилитации и врачебного наблюдения. Только через 3 месяца после операции возможны зачатие и беременность.

Трубная беременность – это состояние, которое угрожает не только репродуктивному здоровью женщины, но и ее жизни. Теоретически при развитии эктопической беременности возможно использование медикаментов для ее прерывания или выжидательная тактика в условиях стационара. Но лапароскопическая операция – метод выбора при лечении данной патологии. При данной патологии возможно как сохранение маточной трубы (если плод не больше 4 см, стенка фаллопиевой трубы полностью сохранна), так и ее удаление (если пациентка не планирует иметь детей в дальнейшем; стенка трубы имеет сильные анатомические дефекты; рецидив внематочной беременности в этой же фаллопиевой трубе; выраженное развитие спаек; если эктопическая беременность развилась в трубе, подвергшейся операции по лечению трубно-перитонеального бесплодия).

Если трубная беременность привела к развитию кровотечения, проводится экстренная лапароскопическая сальпингэктомия. Подготовка к операции по удалению маточной трубы в таких случаях сводится к компенсации жизненных показателей и обработке операционного поля.

После сальпингэктомии месячные восстанавливаются через 28-40 дней и чаще всего имеют регулярный характер.

При удалении одной фаллопиевой трубы возможно наступление естественной беременности. При двусторонней лапароскопической сальпингэктомии естественное зачатие невозможно, поэтому придется прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям. В любом случае планировать беременность следует не ранее, чем через 6 (по некоторым рекомендациям — 12) месяцев после операции.

Лапароскопия кисты яичника

Киста яичника – опухолевидное полое образование, заполненное жидкостью. Диаметр кисты может быть от 2 до 25 см.

Клинически киста яичника проявляется тупыми, тянущими болями в животе, нарушением менструального цикла, асимметрией живота (при больших размерах кисты). Но следует также сказать, что часто киста яичника не проявляет себя и является «случайной находкой». Возможен вариант, при котором киста яичника разрывается, и ее содержимое вытекает в брюшную полость. Тогда возникает клиника «острого живота». Это состояние требует экстренной хирургической помощи.

Некоторые типы кист способны уменьшаться в объеме и исчезать самопроизвольно. Но зачастую выжидательная тактика не приносит результата. Тогда прибегают к оперативному удалению кисты. Предпочтение отдают лапароскопии как более щадящему и деликатному методу по сравнению с полостной операцией.

В случае плановой лапароскопии подготовка к операции осуществляется по стандартным правилам. Если требуется экстренная операция, ограничиваются обработкой операционного поля.

Операция по удалению кисты яичника называется цистэктомией.

При больших размерах кисты ее предварительно пунктируют и откачивают жидкость.

После удаления кисты яичника менструальный цикл восстанавливается достаточно быстро. Планировать беременность после лапароскопической цистэктомии можно не ранее, чем через 4-6 месяцев (в течение этого времени происходит врачебное наблюдение для исключения рецидива кисты).

Реабилитация после операции

Основная цель реабилитационных мероприятий после лапароскопии маточных труб и яичников – сохранение (или восстановление) детородной способности. Но даже если женщина не планирует в будущем заводить детей, реабилитация должна проводиться, так как образующиеся спайки могут привести к неприятным последствиям для организма. Основной метод реабилитации – физиотерапия. С первых часов после операции назначают низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, электростимуляцию фаллопиевых труб. В позднем периоде реабилитации проводятся импульсная ультразвуковая терапия, терапия волнами ультравысокой частоты, электрофорез с лидазой и цинком.

Питание

В послеоперационном периоде лапароскопии маточных труб и яичников с первых суток рекомендуется обильное питье (желательно минеральной воды). Первый прием пищи разрешается через сутки после операции (так как возможно развитие пареза кишечника). В течение нескольких дней после лапароскопии пациентка должна соблюдать диету, исключающую продукты, способствующие газообразованию и повышающие нагрузку на желудок, кишечник, печень и поджелудочную железу (горячее, жареное, копченое, жирное). Со второго дня после операции можно кушать легкоусвояемые продукты, богатые белком (нежирные мясо и рыба, обезжиренные кефир и йогурт).

Физическая активность

Ранняя активизация пациентки после лапароскопии является важным компонентом профилактики тромбоэмболических и застойных осложнений. Ходить в пределах палаты женщине разрешается уже через несколько часов после операции.

Полезны занятия лечебной физкультурой под руководством врача и инструктора. Это позволит безопасно укрепить мышцы живота.

Занятия профессиональным спортом можно начинать не ранее, чем через 4 месяца после лапароскопии маточных труб. Особенно вредны бег (сопровождается тряской внутренних органов) и поднятие тяжестей (не рекомендуется поднимать вес более 5 кг).

Также следует на 4-6 недель воздержаться от секса, поскольку это ведет к повышению внутрибрюшного давления.

Осложнения

Лапароскопия, как любая операция, может сопровождаться рядом неблагоприятных для организма последствий. Самыми распространенными осложнениями лапароскопии в гинекологии являются:

• газовая эмболия вследствие ошибочного прокола сосуда и закачки в него воздуха во время нагнетания газа в брюшную полость либо в результате повреждения сосуда при напряженном перитонеуме;
• тромбоз; для профилактики образования тромбов в нижних конечностях применяется тугое эластическое бинтование ног компрессионными чулками, гольфами или эластичными бинтами;
• ишемические инфаркты внутренних органов на фоне отягощенного анамнеза: пожилой возраст, склонность к образованию тромбов, перенесенные инфаркты и ишемические инсульты, большая продолжительность операции;
• механическое повреждение во время лапароскопии кишечника, мочеточника, мочевого пузыря, крупных сосудов;
• кровотечение — на это могут указывать обильные кровянистые выделения и картина анемизации по данным анализа крови. При этом незначительные выделения из половых путей, даже с примесью крови, в течение нескольких лет после лапароскопии маточных труб не следует считать патологией;
• ожоги операционным электродом;
• послеоперационный панкреатит;
• рецидив образования спаек, кист.

Стоимость лапароскопии

Следует сразу отметить, что лапароскопия при наличии достаточных оснований может быть выполнена за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования (фактически в этом случае она осуществляется бесплатно). Можно также предположить, что с ростом профессионализма хирургов-эндоскопистов и с увеличением количества необходимого оборудования бесплатная лапароскопия получит еще большее распространение.

С другой стороны, лапароскопия относится к высокотехнологичной медицинской помощи, поэтому ее себестоимость высока. Зачастую на плановую лапароскопию образуется очередь. В таком случае операция может быть выполнена на платной основе. Цены на лапароскопию значительно отличаются в зависимости от региона. Так, одна и та же операция в разных регионах России может стоить от 12 тысяч до 23 тысяч рублей. Максимальная стоимость оперативной лапароскопии в гинекологии может достигать нескольких сотен тысяч рублей.